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重症病人指 的是 病人 的生命器官比如心.肺.脑.肾.肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化 的质与量而迅速采取针对性 的医疗与护理措施,给予生命支持 的 一类病人.
常用 的生命支持措施有:机构通气.辅助循环等. 【关注焦点:养护：宝宝“上火”预防方法】
常见 的重症有:循环障碍.呼吸骤停.休克.昏迷.弥散性血管内凝血（dic）.多器官功能不全综合征（mods）.严惩感染.严重创伤（包括多发伤.复合伤）.严重营养不良.器官移植病人及晚期癌症等. 【健康导读:光固化树脂牙弓夹板单颌固定下颌单纯性骨折】
常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠型态紊乱;③组织.心.肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染 的危险;⑧有皮肤受损 的危险;⑨潜[在]并发症--出血;⑩潜[在]并发症--腹泻. 【扩展阅读:低聚果糖奶粉可减少宝宝便秘】
常规监测项目有:心电图（ecg）.无创血压（nibp）.动脉血氧饱与度（sao2）.呼吸（r）.体温（t）.中心静脉压（cvp）.肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度.心输出量.有创血压等.
一.恐惧
相关因素:
1环境改变. 比如病人从急诊科至监护室,或者外科病人从病房至手术室,从手术室至监护室等.
2疼痛刺激.
3疾病预后不明.
4伤.残及死亡 的威胁.
5无亲人陪伴.
主要表现:
1表情呆板,肌肉颤抖,肢体倦曲或者僵直.
2哭闹,易怒或者逃避,不言不语.
3注意力不集中,主诉失眠.恶梦等.
护理目标:
1病人能自述恐惧.
2病人能说出引起恐惧 的原因.
3病人 的恐惧症状与体征减轻.
护理措施:
1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧 的感觉,协助病人寻找恐惧 的原因,并针对原因进行解释.
2多向病人列举同类疾病治愈 的病例,以增加信心.
3避免给病人造成恶性刺激,比如抢救病人或者料理尸体时用屏风妥善遮挡.
4进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义.目 的,消除其紧张心理,操作动作轻柔.熟练,使病人产生安全感.
5疼痛厉害时,遵医嘱使用镇痛药物,并说明频繁用药 的副作用.
6保持环境安静,减少外界不良刺激,比如室内灯光柔与,适当调节监护仪测压时间.报警及控制音量,避免噪音刺激.
7平均每天下午5-8时适当安排探视,使病人感受到亲人 的关怀.
8对极度恐惧.情绪过激 的病人适当约束,充分镇静,并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动 的话题.
9向病人介绍目前先进 的医术,告诉病人保持平衡.乐观 的心态能促进疗效.
10协助病人寻找减轻恐惧 的自我调节方法,比如闭目养神.多想些愉快 的往事.作深呼吸.听轻音乐等.
重点评价:
1有无引起恐惧 的医源性诱因.
2恐惧症状改善 的情况.
二.睡眠型态紊乱
相关因素:
1环境改变.
2疼痛.
3持续输液.监测.
4疾病引起 的不适,比如口干.恶心.腹胀等.
主要表现:
1病人诉入睡困难.睡后易醒.梦多.
2病人精神委靡.注意力不集中.打哈欠.眼睑充血.眼圈暗黑等.
3经常要求使用催眠 的药物.
护理目标:
1病人能述说失眠 的原因.
2病人睡眠质量改善,引起不适 的症状消除.
护理措施:
1评估睡眠状态.
2协助病人寻找影响睡眠 的原因,比如恐惧.灯光.室温.监护仪监测时 的噪声.疼痛等不适症状及评估是 否需辅助睡眠.
3提供舒适 的环境:（1）
调节室温18-22℃,湿度50%-70%.
病室灯光柔与,晚上使用地灯,不用床头灯.
（2）监护仪音量调小,及时处理仪器报警. 休息时间内控制参观.探视人员,避免大声讲话,尽量减少干扰.
4尽量减轻病人 的不适:
（1）减少病人睡眠时间内 的操作,非治疗性操作应集中进行.
（2）病人比如有疼痛.恶心.腹胀等不适,应立即报告医师,以便对症处理,使其舒适.
5[在]不影响疾病治疗 的前提下,尽量满足病人生病以前 的睡眠习惯与体位.
6提供促进睡眠 的方法,比如热水泡脚.适当按摩等.
7告诉病人白天可带耳机听音乐.看书.报等以减少睡眠,晚上可适当应用镇静.催眠药物以促进睡眠.
重点评价:
1采取措施后病人睡眠改善情况.
2病人精神状态是 否好转.
三.组织.心.肾及外周血管灌注不足
相关因素:
1与机体病变有关.
2失血.失液.
3使用脱水.利尿药物.
主要表现:
1口渴,脉速,血压降低.
2皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷.
3尿量减少,尿比重增高, 一般大于1.020.
护理目标:
1灌注不足 的症状改善.
2病人恢复良好 的组织灌注,表现为心率.血压.中心静脉压[在]正常范围内.
护理措施:
1评估灌注异常 的各种症状,并做好记录.
2严密监测病人心率.脉搏.呼吸.血压等生命体征,平均每小时1次,测体温平均每4小时1次.
3仔细观察病人皮肤色泽.弹性等.
4准确记录病人24小时出入水量,尤其是 平均每小时尿量.尿颜色及比重等.
5注意调节室温,保暖,促进末梢血运.
6遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合.
7必要时遵医嘱加速输液或者适当输血.血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足.
重点评价:
1病人生命体征是 否平稳.
2四肢血液循环.动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻.
3尿量有否增加.
四.清理呼吸道低效
相关因素:
1痰液粘稠.
2咳痰方式不对.
3病人体弱.咳嗽无力.
4气管插管或者气管切开 的刺激.
5意识障碍.
主要表现:
1病人咳痰费力.痰不易咳出.
2喉部有痰鸣音.
3听诊肺部有干湿性罗音.气管部位有哮鸣音.
护理目标:
1病人呼吸道通畅.呼吸平稳.
2肺部罗音及痰鸣音减少.
3病人能掌握有效 的咳嗽排痰方法.
4病人血气检查结果正常.
护理措施:
1评估呼吸道痰液 的性质.量及粘稠度.
2病室定期通风换气,平均每天开窗3-4次,平均每次15-30分钟,保持室内适宜温度与湿度,使病人呼吸舒畅.
3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸平均每4小时1-2次,平均每次5-10分钟.
4气管插管与气管切开 的病人加强管道护理:
（1）气道滴入生理盐水平均每小时1次.平均每次1-2ml以湿化气道痰液,降低其粘稠度,便于吸出.
（2）随时吸痰,保持气道通畅.
（3）以生理盐水.地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入,平均每日3次或者平均每6小时1次,使痰液稀释,便于排出（咳出或者吸出）.
（4）严格无菌操作,吸痰盘平均每班更换1次,吸痰管 一用 一消毒,防止肺部感染.
（5）严密观察病人缺氧改善情况,注意呼吸频率.深度及节律变化,比如有异常,应注意检查有无痰液阻塞.
（6）平均每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音,以判断有无痰液淤积.
（7）监测血氧饱与度（sao2）,平均每小时1次,维持sao2>95%,比如有下降,应及时寻找原因.
（8）使用呼吸机辅助呼吸者,定期测血气,平均每4小时1次.
5平均每班协助病人翻身.拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出.
6因疼痛影响咳嗽.排痰者,遵医嘱采用镇痛措施.
7意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,平均每次量应少于2百ml,避免食物误入气管或者食物返流引起窒息.
重点评价:
1病人呼吸是 否平稳.
2病人气管是 否通畅,排痰是 否有效.
3血气分析与sao2指标是 否正常.
五.疼痛
相关因素:
1与组织损伤有关,包括物理.化学机械与生物性创伤.
2组织缺血.缺氧.
3感染.炎症.
4肿瘤压迫.
主要表现:
1病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安.
2病人取保护性体位.
3病人活动受限.
护理目标:
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