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[在]循证医学原则 的指导下构筑心血管疾病 的全面防线
首都医科大学北京同仁医院心血管中心1百730 【关注焦点:卫生部副部长呼吁国人来一场“行为革命”】
北京大学人民医院心内科1千44 【健康导读:40岁以上人群每年做心脏体检患病风险减半】
动脉粥样硬化是 可致残致死 的全身性疾病,它导致 的严重后果包括脑卒中.心肌梗死.缺血性肾病与间歇跛行. 它是 全球性疾病,不仅是 现今发达国家威胁人类健康与生命 的头号杀手,也是 包括中国[在]内 的发展中国家面临 的严峻挑战. 1,2 【扩展阅读:世界公认十大健康水果】
胡大 一
动脉粥样硬化 的发生与发展经历 一个系列过程. 其上游是 多重危险因素（吸烟.高血压.血脂异常.糖尿病.肥胖.代谢综合征等） 的流行;稳定性动脉粥样硬化疾病,比如稳定性心绞痛 的病理生理基础是 稳定 的动脉粥样硬化斑块;不稳定性动脉粥样硬化疾病,比如急性冠状动脉综合征 的病理生理基础是 不稳定性动脉粥样硬化斑块,及[在]其破裂基础上不同程度与不同特征 的血栓形成,而[在]临床上可表现为st段抬高与不抬高 的两种不同形式;[在]急性早期有效干预挽救 的急性心肌梗死（ami）病人,尔后发生 的慢性心力衰竭成为严重而日益常见 的问题.
针对动脉粥样硬化 的发生发展,我们需要形成五个层面防线:
1．防发病,即 一级预防——综合控制多重危险因素,预防或者减少疾病 的发生.
2．防事件——预防与减少脑卒中.ami等可能致残或者致死 的主要不良心血管事件.
3．防后果—— 一旦发生ami等严重事件,应尽可能挽救心肌,挽救生命.
4．防复发,即二级预防.
5．规范防治慢性心力衰竭
一. 一级预防——防发病
近15年来,我们努力发展与推广普及心血管疾病 的介入与手术治疗,这是 必要 的,但它是 针对发病后,甚至ami等严重事件发生后进行 的干预与补救,仅是 心血管疾病防治系统工程下游 的 一个局部与侧面.
我们应付出更大努力,抓好疾病防治 的上游,即 一级预防,注重治“未病”,主要措施是 综合控制心血管疾病 的多重危险因素. 心血管专业学会应与糖尿病学会.神经科专业医生.肾脏病学会组成联盟,协同工作,齐抓共管,[在]共用 的平台上同时治理多重危险因素,才可能事半功倍. 心血管 的专科医生需要与社区医生沟通,加强社区对多重危险因素 的干预力度,把心血管疾病防治 的规范措施转变成社区卫生实践.
二.防事件
预防ami或者其它类型事件发生, 一是 要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定,二是 防止血栓形成. “他汀”类药物有利于斑块稳定,[在]无st段抬高 的急性冠状动脉综合征(acs)对接受支架治疗 的病人,长期(1年)联合应用阿司匹林与氯吡格雷,优于仅术后用药4周. 阿司匹林与氯吡格雷联合使用可更有效抗血小板与抗栓.
三.防后果
一旦发生acs,应及时正确干预,最大程度降低ami与死亡 的风险.
比如发生st段抬高 的ami,应尽早充分持续开通梗死相关血管,挽救心肌,挽救生命3. 时间就是 心肌,时间就是 生命. 比如有必要设备并可提供全天候服务,技术熟练,并可[在]从病人到达医院至球囊开始扩张 的时间（timefromdoortoballoon）控制[在]60-90分钟以内,应开始直接pci. 比如无以上条件,可开展静脉溶栓. 即使溶栓,也要强调尽早实施,应把从病人到达医院至开始静脉推注药物 的时间（timefromdoortoneedle）控制[在]30分钟内. 缩短病人起病至到达医院 的时间也至关重要,应通过各种媒体渠道告知社会“有胸痛上医院”;教育社区与基层医务室医生及时转送病人;与急救系统联合,组建快捷有效开通血管救治病人 的绿色通道.
对于无st段抬高 的急性冠状动脉综合征,应抗栓而不溶栓;应对这类病人进行危险分层;对高危病人应及早干预. 抗栓应联合使用不同机制 的抗血小板药物,常规使用阿司匹林与氯吡格雷4,对于高危病人,尤其需行pci 的高危病人,可用静脉gpiib/iiia受体拮抗剂. 为使抗血小板药物更快起作用,阿司匹林 的首剂量不宜低于150mg,氯吡格雷首剂量不宜低于3百mg. 低分子肝素皮下注射至少与静脉肝素（监测aptt）等效,甚至疗效更好. 人工合成 的高选择性xa因子抑制剂arixtra（低聚糖）可能具有更为光明 的应用前景.
早期“他汀”干预势[在]必行. “他汀”与pci/cabg合用,比二者单用更为有效.
高危病人应[在]主动脉内球囊泵（iabp） 的保护下行pci或者cabg.
治疗性监测（体外 的自动电复律除颤装置）可明显缩短除颤启动时间,更大程度挽救心脏骤停.
实施早期有效干预,需[在]急诊室组建胸痛中心（chestpaincenter,cpc）,开通“绿色通道”. 干预 的方式选择, 一要根据证据,二要坚持病人第 一 的原则,个体化规范化选择pci或者cabg,都需联合使用“他汀”等类药物.
四.防复发——二级预防
发生事件而得到挽救 的病人应戒烟,坚持abcde 的预防对策.
a—aspirin,ace抑制剂5
b—β-blocker,bloodpressurecontrol
c—cholesterollowing（“他汀”）6,cigarettequiting
d—diabetescontrol,diet
e—exercise,education
五.规范防治慢性心力衰竭
随着人口老龄化与急性心肌梗死早期干预 的成功,慢性心力衰竭日益成为常见 的严重威胁人民生命 的重要问题. 应根据临床试验 的证据与指南,规范合理应用洋地黄.利尿剂.血管紧张素转换酶抑制剂与β阻断剂,尤其后两类药物. 应改变目前以大医院为中心干预心力衰竭 的传统模式,探索组建心力衰竭专病门诊,联合社区干预 的新模式. 慢性心力衰竭不但要治,而且要防,其 一级预防需干预 的危险因素与冠心病 一级预防干预 的危险因素 一致.
为充分发挥预防性药物 的作用,不但要使用β阻断剂.ace抑制剂与他汀类等有效药物,而且要注意使用有效剂量.
近年来,心血管疾病 的防治理念与战略发生重大改变,可概括为以下四个方面:
1．从针对疾病下游发展药物.介入与外科技术,转向重视疾病上游 的预防,综合治理多重危险因素,从青少年抓起,培养健康文明 的生活习惯. 从针对疾病转向针对健康.
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