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有关肿瘤外科 的几个基本问题 的探讨
解放军总医院蒋彦永 【关注焦点:孕妇应预防哪些疾病？】
(外科手术[在]肿瘤治疗中 的地位) 【健康导读:怎样早期发现红斑狼疮 】
当肿瘤从 一个细胞逐渐发展成 一群细胞,[在]达到109细胞数之前,肿瘤 的生长仅靠周围 的组织液供其营养. [在]此之后,由于肿瘤细胞分泌 的促血管生长因子开始有毛细血管 的生长,建立对肿瘤 的供血. 有毛细动脉 的进入,必然也就有毛细静脉 的引出. 从理论上讲,肿瘤细胞就有可能进入毛细静脉,继而转移至远离肿瘤原发部位 的其它部位. 目前临床上能最早发现 的肿瘤,大概其直径[在]1厘米左右,相当于107细胞数. 因此当肿瘤被诊断时,有些肿瘤细胞可能已离开局部,潜存于身体 的其它部位,成为周身性疾病. 根据此理论,用外科手术[在]局部切除肿瘤,不论切除 的范围有多大,是 不可能达到将肿瘤完全切尽 的根治 的目 的,必须[在]手术之外辅以其它治疗. 【扩展阅读:年轻女性当心急性肾炎】
随着人们对肿瘤生物学特性 的不断深入地解,对癌症 的认识已从它是 一种局部 的疾病,进而认为它是 一种周身性疾病.
从乳癌手术 的发展史中,我们可以看到人们对肿瘤认识 的转变. 自1894年halsted提出 的乳癌根治术至今已逾百年,[在]五,六十年代,wangensteen,urban等提倡扩大根治术,皆把肿瘤看成是 一种局部 的疾病,只要把局部 的肿瘤切净,就可能达到根治 的目 的. 但事实上未能达到根治 的目 的. 到七十年代,就盛行改良根治术,生存率与根治术相同,但生活质量要好.
以bernardfisher为代表 的美国 的nationalsurgicaladjuvantbreastandbowelproject(nsabp)经过近20年对肿瘤局部切除术与根治术以及改良根治术 的随机对比,证实局部切除术与其它两种术式 的长期（5,10,15,20年） 的生存率,无瘤生存率均无明显差异. 他们 的结论就是 应该把肿瘤看作是 一种全身性疾病,外科医生必须重视手术以外 的其它辅助治疗.
基于上述观点,对有关肿瘤外科 的几个基本问题有值得探讨 的必要.
（ 一）肿瘤 的根治术(redicalresection)与姑息术（palliativeresection）
传统对肿瘤手术分为根治术与姑息术两大类. 根治术是 指医生已经把用眼睛看得见,手摸得到 的与根据各种特殊检查能发现 的,以及根据肿瘤 的生物学特性(比如胃癌转移淋巴结 的规律)所该切除 的肿瘤都已切尽. 但事实上,包括胃癌,大肠癌等做根治性手术 的病人 的五年生存率 一般都[在]百分之五十左右,有 一半 的做根治术 的病人[在]五年后肿瘤又复发或者转移. 即使是 对 一些早期癌 的病人,其五年生存率也不会是 百分之百 的. “根治术”这 一名称,是 以肿瘤是 一种局部疾病 的观点下产生 的名称,我认为是 不够科学 的,应该加以改进.
基于肿瘤是 一周身性疾病 的观点,外科手术只能是 达到减瘤(cytoreduction) 的目 的. “根治术”应该改称为最大限度 的减瘤术（maximalcytoreduction）. 即医生把用眼睛能看到 的,手能摸到 的与根据医学知识应该切除 的肿瘤都已切除. 但并不是 把所有 的肿瘤都已切尽,因此,[在]手术后还需要随诊,还要进行必要 的辅助治疗.
姑息术,应该改称为合理 的减瘤术(reasonablecytoreduction). 即医生明知未能把已发现 的肿瘤全部切除,只是 为改善病人 的生活质量与延长病人 的生存时间,进行合理 的减瘤手术,且为进 一步进行其它辅助治疗创造条件.
基于上述认识,外科医生[在]肿瘤治疗中 的地位,虽然只能是 达到 一个减除肿瘤负荷量 的作用,但仍然是 对肿瘤治疗 的首选与最重要 的手段. 外科医生应该知道,自己并不能做到彻底切除肿瘤,就应该重视对术后 的随诊,与对病人进行必要 的辅助治疗.
（二）肿瘤 的无瘤生存期（diseasefreesurvival）与带瘤生存期（withtumorsurvival）:
所谓 的无瘤生存期是 指病人[在]术后随诊观察中,从临床与特殊检查中未能发现有肿瘤 的存[在]. 是 与[在]随诊过程中检查到有肿瘤 的带瘤生存 的情况相对而言. 我认为这 一名词是 更不科学.
很多病人[在]手术后三年,五年,十年观察中未能发现肿瘤,就被归入三年,五年十年无瘤生存. 但到第四年,第六年,第十 一年又发现有肿瘤 的复发或者转移. 应该说这种肿瘤[在]病人手术后就已经存[在]于体内,所谓 的无瘤生存是 不对 的. 稍有经验 的肿瘤外科医生会举出很多这类例子.
我们 的外科前辈曾宪九教授[在]肺癌手术后前五年随诊检查并未发现有肿瘤存[在],也该属于无瘤生存. 但[在]五年后他因较严重 的食物中毒后不久,突然出现两肺 的广泛转移,不治身亡.
青岛医学院普外科原主任张默道教授,[在]十七年前做胃癌切除,病理为早期胃癌. 但十七年后发现右上腹肝尾叶下方有 一17x9厘米 的肿物,经手术切除证实为淋巴结转移癌,与17年前 的胃癌属同 一类型.
我院 的口腔科主任30年前做乳癌手术,病理发现淋巴管与毛细静脉有癌栓,经化疗放疗,长期随诊未发现肿瘤复发,亦规入无瘤生存. 30年后胸壁出现肿物,切除证实为乳癌复发.
我院普外老主任陆惟善教授,十余年前做早期胃癌 的手术,后因较重 的脑软化,长期[在]家,及短期住院. 因无明显症状,未做特殊检查. 死亡后尸检,发现腹腔内有很多肿瘤.
据病理科介绍,很多肿瘤手术后 的病人,至死未发现有肿瘤复发或者转移,也不是 死于肿瘤,但尸检常发现有较多 的肿瘤存[在]. 类似例子不胜枚举. 因此我认为无瘤生存期这 一名称是 很不科学 的,应该将之取消. 我初步考虑可采用未检出肿瘤 的生存期（undetectabletumorsurvival）来代替.
（三）肿瘤手术范围是 扩大抑或者缩小:
从乳癌手术演变 的趋势看,今后肿瘤手术发展 的趋向应该是 缩小. 近年来兴起 的哨兵淋巴结(santinallymphnode)采取术,亦是 [在]缩小肿瘤手术范围方面所做出 的努力. halstad提倡 的乳癌根治术认为清除腋窝淋巴结是 得到彻底切除肿瘤 的重要条件. 到乳腺肿块切除术时,清除腋窝淋巴结 的目 的是 为对肿瘤 的分期作出判断,以指导其他辅助治疗.
但是 否平均每个乳癌手术都必须进行腋窝淋巴结清除,通过对哨兵淋巴结 的研究,发现若哨兵淋巴结阴性,则腋窝淋巴结阳性 的机率约3-5%. 比如能正确地判断哨兵淋巴结为阴性,则可不必常规做腋窝淋巴结 的清除. 这样可以避免不少清除淋巴结带来 的上肢肿胀等并发症.
日本对胃癌手术 的范围 一直强调要做大范围 的切除,提出做d1,d2,d3甚至d4 的手术. 徐光炜教授报导 的采用放射免疫技术,对胃癌 的淋巴结是 否有转移 的研究,得到十分可喜 的结果,为我们今后比如何合理地做淋巴结清除提供很好 的依据. 避免不必要 的切除不该切除 的淋巴结.
rigs简介
1979年ohiomarlino.thurston与edwardw.martin领导 的小组首先开展,最初以大肠癌为研究对象,后扩展至胃.卵巢.乳腺等肿瘤. 采用过 的mcab有b72-3,ca19-9,17-ia,anticea.m6及cc49等.
成功条件
寻找特异性.敏感性高 的mcab.
同位素标记mcab 的技术改进,标记率高（目前能接近1百%）
标记后 的mcab保持高 的活性（目前能达到70-80%）
t/n比值高是 成功 的关键.
rigs 的优点
[在]术中为外科医生对病人做出治疗方案提供充足 的依据.
比传统 的诊断方法提供更准确 的客观指标.
25例胃癌rigs 的经验（徐光炜教授提供 的资料）
方法:
于术前1-3日经内镜将131i3h11（250-8百毫居）加碳墨汁注入肿瘤四周（3.6.9.12点）. 对照组用131inmigg加碳墨汁. 术中用手持r探测仪测肿瘤部位,及距肿瘤2.4.6厘米 的胃壁及胃周各区淋巴结（可见墨染 的）.
结果:以病理检查判断rigs 的结论
胃壁检查:
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