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主持人:各位网友大家好,欢迎来到嘉宾聊天室.
成军:各位网友大家好,今天很高兴有机会来到谈 一谈新发布 的乙肝防治指南 的 一些问题. 【关注焦点:药品不良反应召回 企业承担第一安全责任】
主持人:新版 的«慢性乙肝防治指南»已经出台. 这个«指南» 的出台不仅对医学界是 一件大事,相信对于中国上亿名乙肝患者与乙肝病毒携带者也是 一件大事. 这个新 的«指南»给我们提供什么新 的信息,我们能从这个«指南»获得什么样 的帮助呢?今天我们请来著名 的肝病专家,北京地坛医院副院长成军教授来跟网友们谈谈乙肝 的相关问题. 成院长首先欢迎您到健康访谈,先跟网友打声招呼. 【健康导读:器械召回进行时 各方期盼早日建立监测制度】
成军:这个指南从某种意义来说它 的初衷 的确是 给医生看 的,大家看到防治指南之后,看到有很多是 医学 的术语. 为什么这样做呢?因为最近几年慢性乙型肝炎 的进展很快,有很多新 的知识,我们医生要保持终身 的学习,这个指南主要是 给医生看 的. 但是 里面 的很多内容跟我们 的病人,跟老百姓也是 有很密切 的关系,因为现[在]有很多有医学背景或者没有医学背景 的患者或者患者 的家属对乙肝知道 的还是 很多 的,可以从指南中获得很有用 的信息,所以说也是 给老百姓看 的. 【扩展阅读:连锁药店：做团购，你准备好了吗？(组图)】
主持人:成院长,它叫«慢性乙肝防治指南»很多人觉得这个指南是 给医生看 的,跟老百姓没有什么关系,您作为这个指南 的起草者之 一,您觉得这个指南 的出台有什么重大 的意义吗?
主持人:指南跟2百2年版有很多区别 的地方,能不能先从大 的角度给我们网友介绍 一下有哪一些新 的东西呢?
成军:您提到 的2千年 的文件,原名叫«病毒性肝炎防治方案»,它包括甲.乙.丙.丁.戊五种,但是 因为病毒性肝炎防治方案所涉及 的肝炎类型比较多,受篇幅 的限制,慢性乙型肝炎说 的不深不透,也不是 很全面,另外从2千年到2百5年,这五年仅很快. 我们是 2百5年12月10号[在]人民大会堂举行新闻发布会,发布中国慢性乙型肝炎发布指南,这五年 的治疗实践有很多 的变化,所以说无论从时效性.从内容与风格都是 不 一样 的. 2千年是 [在]西安发布 的«病毒性肝炎防治方案»,是 对五种类型 的肝炎进行描述 的,这次专门发布中国慢性乙肝 的防治指南.
主持人:可以说是 五年 的医疗科学发展,也发现有很多新 的东西出来,我看指南里,也提到很多关于乙型肝炎 的新说法也好,新 的发现也好,能不能首先给我们网友讲 一讲它新新[在]哪一里呢?
成军:是 很多,第 一部分关于乙型肝炎传播途径,我们做精心 的设计,[在]以往类似 的文件中,都把乙肝 的传播途径像说经血或者血液制品,经过血液传播等等途径,得告诉大家乙肝是 这样 的途径传播 的. 关于这样 的描述很多人还是 认识不是 特别全面,比方大家都误认为日常 的生活与工作接触,会不会传染,大家并不是 特别清楚.
主持人:很多人都不知道到底能不能传染.
成军:对,所以[在]新发布 的中国慢性乙肝中特别说 一句话,就是 一般 的生活与工作 的接触,比方说握手.拥抱.共用 一台计算机,共用 一些办公用品或者是 公用厕所或者[在]同 一个餐厅里就餐等等, 一般 的生活与工作接触不传播乙肝 的,这 一点不知道广大 的网友注意到没有. 因为作为医生深深感受到慢性乙型肝炎 的患者不仅受到疾病 的痛苦,还有严重 的社会压力与心理压力. 这段话大家听不知道有没有感受.
网友:跟小三阳 的人 一块吃饭会感染吗,肝功不正常 的话,平时应该注意 一些什么呢?
成军:老百姓说 的大三阳.小三阳,我们医生不应该这么说,因为不是 医学术语,但是 老百姓很习惯这样说,大三阳是 表面e抗原阳性,小三阳指表面阳性,e抗体阳性与核心抗体阳性这两种. 它 的传染决定于hbv,还有血液里面病毒 的水平与病毒 的量. 主要 的传播途径是 很清楚 的,他有病毒,也不会通过刚才我们说到 的途径,日常工作与接触传播,应该不会有问题 的. 这里给大家讲 一个很有意思 的例子,[在]早些年,我们国家有 一个研究,入学 的医学大学生进行体检,但是 体检 的结果不告诉学生本人,随机地把这些学生分到不同 的寝室,平均每间房子住很多人,但是 有些房子有表面抗原阳性 的,也就是 老百姓说 的大三阳.小三阳,有 的其实没有 的,这是 入学 的 一个结果,毕业 的时候再把这些学生再去检测 一下,这五年因为同学与同学之间彼此 的日常接触挺多 的,挺亲密 的接触,五年以后,房间里有阳性与没有阳性 的,最终 的乙肝患病率是 类似 的. 这个例子充分说明日常 的生活与工作中,乙肝 的传播不是 很大. 现[在]告诉大家慢性乙型肝炎通过输血,血液制品与母婴传播这些传播方式以外,其他 的方式基本上不传播,这点是 很清楚 的,但是 大家长期以来形成 的偏见对病毒携带者与慢性乙型肝炎 的病人造成很大 的压力与心里负担. [在] 一两年前我也亲自参与国家人事部关于国家公务员体检 的标准,也体现这种精神. 这种认识是 科学 的,有必要对大家进行宣传,免得大家有 一个很深 的误解,这样防止大家有 一个偏见,带来不必要 的歧视问题.
主持人:所以指南明确提出来这样 的观点,比如果继续有乙肝患者或者携带者受到不公正 的待遇,可不可以用这个指南来作为自己讨回公道 的 一个工具呢?
成军:还是 刚才说 的传播问题,我从事传染病专业都20年,我们接触过无数 的慢性乙肝 的病人,我们 的同学里有学流行病学 的,他们曾经对不同专业 的医生进行调查表明表面抗原 的阳性率,得乙肝 的比率进行比较,这个结果表明我们传染科医生得乙肝 的比率是 [在]平均水平,不是 最高 的,这点我想可以很负责地告诉大家, 一般 的接触是 不会传播 的. 乙型肝炎防治指南怎么去用,已经提到,这个防治指南主要给医生看 的,当然对 一部分 的患者与患者家属也很具有参照价值,但是 它 的性质上就像于2百5年12月10号[在]人民大会堂浙江厅做新闻发布会所阐述 的那样,这个文件是 技术行业 的指导性 的文件,并不是 法律,也不是 法规,所以并不具有强制执行 的法律效力,法律法规有这样 的效力,这个是 技术指导性文件,应该不具备这样 的条件. 我们知道[在]涉及到法律问题上,很多 的律师与律师 的条文都是 参照 一些专业指导性 的文件.
网友:像考大学.找工作,比如果它对这 一部分特定人群有歧视或者排斥 的话,他们应该怎么办呢?
成军:我们花这么大 的力气,并且[在]中国慢性乙肝防治指南中,特别讲什么途径传播乙肝,什么途径不传播,这个用意也很深,我们国家曾经对国家公务员体检 的标准也做修订,但是 我们对乙肝形成 的偏见与歧视是 一个很长期 的问题,也不能够期望[在]短时间内消除,需要全社会进行关注. 应该来说,表面抗原阳性肝功正常 的,[在]他 的求学与工作中,不应该受到歧视,应该对其他人是 没有太大 的威胁与影响 的,我们应该允许这部分人过正常人 的生活,不能够歧视. 但是 这个歧视还是 实实[在][在] 的,也是 长期形成 的,我们期望随着国家经济.文化.修养水平不断提高,我们判断老百姓对乙肝 的歧视会越来越少.
主持人:我看到指南中开篇 的时候是 这样说,它说乙肝疫苗是 防治乙肝病毒感染最有效 的方法,但是 [在]乙肝防治指南里又说比如果单用乙肝疫苗阻断母婴传播 的话,保护率只有87.8%也就是 说即使打乙肝疫苗也不能达到1百% 的不被感染,是 这样吗?
成军:这两个数字是 不矛盾 的,乙肝疫苗[在]预防慢性乙型肝炎中最重要,最关键 的环节,给大家举 一个例子. 我们长说我们国家表面抗原 的携带率是 10%,这是 1992年到1995年期间进行 的全国病毒性肝炎血清流行病学调查 的结果,全国平均是 9.75%,从1992年开始我们国家把乙肝疫苗 的免疫防接种纳入计划免疫,但是 是 自费,2百2年乙肝疫苗是 免费 的,但是 接种乙肝疫苗还是 需要拿手续费 的. 到2百5年6月1号乙肝疫苗是 免费 的,接种 的手续与人工费也是 全免 的,说明我们国家对乙肝 的预防与控制是 很重视 的. 经过十多年 的免疫预防以后,我们 的成绩可以给大家说 一个数字. 2百4年全国调查 的结果表明,普通人群表面抗原 的阳性率现[在]是 8.2%,从9.75%下降到8.2%. 我们国家有13亿多人口,说明经过10多年 的乙肝疫苗免疫预防 的推广,实际上减少2千万个慢性乙肝或者病毒携带者,这个功劳是 很大 的.
成军:国家卫生部关于乙肝预防免疫预防 的控制,未来十年 的目标也提出来,十岁以下 的小孩,从现[在]开始所生 的小孩,表面抗原 的阳性率要[在]1%以下,已经[在]7%以下 的省份要达到再降 一个百分点,没有达到7%要降到7%. 这个目标是 逐渐逐渐[在]控制,所以说这是 很重要 的进展. 再经过十年 的努力,我们国家乙肝 的流行区不属于高流行区,因为世界卫生组织有 一个界定,就是 平均8%以上 的奥抗阳性率地区就是 高流行区,现[在]是 8.2%,仍然属于高流行区,经过十年 的努力以后,我们国家平均 的表面抗原 的携带率达到8%以下就可以摘掉高流行区帽子. 乙肝疫苗免疫预防接种[在]最终控制慢性乙型肝炎中是 起决定性 的作用.
成军:第二个问题,为什么利用乙肝疫苗进行母婴传播阻断,达不到1百%,这 一点也是 很清楚 的. 我们国内经过 一二十年 的努力,形成 一套阻断母婴传播 的方案,这个成功率大概是 90%左右,不同 的资料,百分比有点出入,为什么达不到1百%,对宫内 的传播,比方[在]小孩十月怀胎,[在]出生之前,这个病毒通过胎盘进入胎儿,胎儿已经感染,这样 的乙肝疫苗与免疫球蛋白 的联合预防是 没有效 的. 所以也不能达到1百%,必然有 一定 的百分率是 达不到 的,这是 没有办法 的. 比如果不进行联合 的免疫阻断,这个比例就翻过来就是 90%左右 的小孩最终发展乙肝或者病毒携带者,联合 的免疫阻断还是 很有效 的,[在]我们国家这个效果是 得到很好 的证明,[在]其他国家也是 比如此. 关键 的问题是 需要进行宣传,让更多 的表面抗原阳性 的孕产妇认识到,通过正确 的免疫联合阻断保证她生 一个健康 的宝宝,这 一点健康频道,做这件事情也很有价值,我们北京地坛医院有 一个妇产科,最近 一二十年收治很多澳抗阳性 的孕产妇,平均每天出生 的小孩[在]20个以上,我们采用乙肝疫苗联合免疫球蛋白联合阻断,得到很高 的成功率,很多表面抗原阳性 的孕产妇生 一个很健康 的宝宝,要进行大力 的推广,因为很多人不知道目前有很好 的办法去阻断.
主持人:关键让他们知道,即使是 一个乙肝 的妈妈,也可以生 一个健康 的宝宝.
成军:对,我们完全可以做到这点,因为90% 的阻断率也是 很高 的比例.
主持人:乙肝疫苗纳入我国 的计划免疫 的范畴,对大部分人来讲,打乙肝疫苗之后,[在]日常生活中,跟携带者接触,跟大三阳.小三阳或者患者接触,是 不是 有效阻断被乙肝病毒感染呢?
成军:我们说乙肝疫苗是 最重要,最关键 的保护措施,这点是 没有问题 的,经常会有人问到,打乙肝疫苗以后,会维持多长时间,能够产生什么样 的保护力,这也是 很清楚 的. [在]新生儿期打乙肝疫苗,我见到最长 的资料可以维持到第18年.
主持人: 一般是 12年左右.
成军:根据研究资料,像[在]这项研究中研究 的时间最长是 12年,就没有办法下结论下到第13年,跟研究 的时间长短很有关系 的,我看到 的资料是 这样 的. 这是 说 的新生儿 的免疫. 一般人还有 一个问题,[在]新生儿期错过免疫 的机会,[在]以外 的时间,非新生儿 的免疫,像[在]儿童期或者成年期做乙肝疫苗 的免疫方接种,这个效果比新生儿差 一些,但是 究竟多长时间,现[在]没有可靠 的资料. 无论比如何,无论是 新生儿 的免疫还是 成人 的免疫都是 很重要 的,因为我们[在]临床上北京地坛医院 的咨询室经常遇到这样 的问题,比方说谈 一个朋友或者有 一个对象是 表面抗原阳性,怎么去避免得乙肝,这点很清楚,就是 打疫苗,比如果产生抗体,就会很有效地保护对方. 比如果确定关系是 恋爱关系,相互之间 的接触是 没法避免 的,通过乙肝疫苗 的接种,通过抗体 的保护,这是 唯 一正确 的途径.
网友:比如果打乙肝疫苗不产生抗体,是 不是 需要再补种乙肝疫苗呢?
成军:关于非新生儿期乙肝疫苗 的接种,它 的预防效果刚才提到不比如新生儿期,现[在]乙肝疫苗 的免疫方接种,我们首先要做好新生儿 的免疫方接种,提高百分比, 一个提高24小时内 的首针接种率,再强调三针 的普及率. 生后第 一个月与生后第六个月强调这两个. 成人以后 的免疫效果不出新生儿 的免疫, 一个是 免疫系统 的问题,另外是 接触乙肝病毒 的机会问题. 为什么这么说呢?[在]1992年到1995年进行全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果表明,我们国家受到过乙肝病毒感染 的百分比是 56.75%,换句话说 一半以上 的普通人都受到过这个病毒 的感染,因为我们国家是 一个高流行区,比如果这个人出生以后,随着年龄越来越大,接触 的范围,接触 的人,接触 的环境 的变化,有很多 的机会接触这种病. 为什么 一半以上 的人群接触病毒,最后只剩下9.75% 的澳抗阳性率,其他 的人清除病毒或者只留下 一个抗体,比方很多人只有核心抗体或者是 核心抗体表面抗体,两个抗体阳性 的,这些病人说明[在]过去生活中已经接触过这种病毒,只是 把病毒清除,身体里面留下这两种抗体而已.
成军:我们[在]日常生活追有很多机率接触 的,比如果接触以后与没有接触以前打乙肝疫苗,效果是 完全不 一样 的. [在]这部分病人里面,预防 的结果可以采取几个措施. 一个措施是 加大疫苗 的免疫剂量,比方说 一开始用 的是 5微克,可以不妨加大到10个微克或者20个微克,比如果用20个微克三针 的剂量去打, 一部分人有抗体产生 的. 但是 有 一部分人打 的剂量也提高,免疫 的次数也增多,最终没有产生抗体,这部分人得乙肝 的比率比较小,因为他是 没有反应 的. 我们对抗体 的认识,应该来说是 乙肝疫苗免疫方接种以后最主要 的指标,但不是 唯 一. 因为我们接种乙肝疫苗以后,产生抗体,这只是 体液免疫,另外疫苗接种以后,还有免疫记忆,有细胞免疫功能,免疫记忆与细胞免疫, 一般不进行评定,对乙肝疫苗只是 评价抗体 的几何平均梯度,对细胞免疫应答不进行评价. 免疫预防接种以后,大家千万记住,除抗体以外,还有别 的因素[在]保护你.
主持人:刚刚你也提到乙肝疫苗平均 的有效率能维持12年左右,比如果过12年,是 不是 需要补种呢?
成军:这句话 的前半部分是 没有问题 的,保护时间有长有短,现[在]不同 的资料可以告诉你不同 的时间,这个是 有科学根据 的. 但是 后面是 不是 要再次免疫预防接种,保护率比如何,现[在]没有这样 的科学根据,就是 [在]重复 的接种与没有重复接种 的人,最终得乙肝 的机率是 不是 有变化,到目前为止,还没有这样 的研究资料.
主持人:有些网友会问,比如果过12年,疫苗保护 的效果会减低吗,比如果减低 的话,岂不是 比较容易受到感染?
成军:这个问题[在]慢性乙型肝炎临床与专家中存[在]很多 的争论,我告诉大家,专家里主流 的观点是 不太主张进行加强免疫 的. 乙肝疫苗免疫方接种以后,产生 的保护作用,抗体 的产生只是 一方面,关于免疫记忆与细胞免疫还有其他 的因素,我们并没有评价,但是 这些因素[在]免疫保护中也具有很重要 的作用,专家主流 的观点,目前不主张进行重复 的接种.
主持人:成教授因为我中学 的时候打过乙肝疫苗, 一共打三针,我只打两针,这样 的话会不会效果会减低?
成军:非全程 的抗体阳转率比全程 的肯定要低 的,这样 的人保护率也会下降,比如果没有正规这么去做 的,可以到医院去检查,比如果抗体是 阴性 的或者没有达到10个毫国际单位 的保护水平,可以考虑进行再 一次免疫预防接种.
主持人:有网友说肝功能正常,只有两项是 阳性算是 乙肝,乙肝表面抗原高,曾经打过乙肝预防 的疫苗,是 患上乙肝吗?网友对乙肝 的概念不太解,您跟网友说 一下乙肝 的定义是 什么?
成军:表面抗原要持续六个月,转氨酶升高,它是 很重要敏感 的指标,或者转氨酶正常,肝活检组织里存[在]不同程度 的炎症坏死,不管e抗原是 阳性还是 hbv是 阳性,都可以诊断为慢性乙型肝炎. 根据平均每个病人e抗原与e抗体检测结果,[在]指南中第 一次把慢性乙型肝炎分成e抗原阳性 的慢性乙型肝炎与e抗原慢性乙型肝炎,就是 老百姓说 的大三阳.小三阳,我们医生不这么说. e抗原阴性 的慢性乙型肝炎就是 表面抗原阳性,e抗原阴性,e抗体或者是 阳性或者是 阴性,但是 转氨酶升高或者肝组织存[在]明显 的坏死炎症. 这种临床 的分类跟2千年西安 的病毒性肝炎防治方案有明显 的改变.
主持人:为什么把e抗原单独提出来,有什么样 的意义?
成军:有四个理由. 第 一个就是 e抗原阴性 的慢性乙型肝炎[在]全部慢性乙型肝炎病人中所占 的相对比率[在]逐年提高. 第二个,e抗原阴性 的小三阳 的病人,这些病人 的临床愈后发展成肝硬化肝癌与肝衰竭 的比率并不低,现[在]很多人误认为是 小三阳比大三阳要好,实际上这是 一种误解,现[在] 的认为是 e抗原阴性 的慢性乙型肝炎 的患者比如果没有正确 的治疗,发展成肝硬化.肝癌与中末期肝炎 的比率并不低. 第三条用干扰素与核苷类似物进行治疗,比e抗原阳性 的病人还要差. 第四条,e抗原阴性 的慢性乙型肝炎患者比如果用核苷类似物像拉米夫定,核苷类似物进行抗病毒治疗,出现耐药变异比例还要高,比例越来越多,愈后越来越差,突出e抗原阴性慢性乙肝 的处理难度,必须引起大家对它 的重视,必须把慢性乙型肝炎分成阳性与阴性,这点[在]西方国家得到明确 的体现. 像欧洲 的希腊.意大利,这些国家 的慢性乙型肝炎 的病人,e抗原阴性就是 小三阳 的病人已经占到90%,曾经跟恩意大利 的乙肝 的专家面对面交流过,我们问他为什么会出现这种情况,中国最终会不会也这样?他 的答案是 肯定 的. 现[在]乙肝疫苗免疫预防做 的越好,大三阳 的病人就会越来越少,随着病人 的年龄越来越大,随着抗病毒治疗 的进行,e抗原慢慢阴转,e抗体慢慢出现,抗病治疗促进这个过程,病人 的年龄构成越来越大,e抗原阴性 的病人越来越多,[在]意大利.希腊这些国家,新发 的乙肝已经很少,剩下 的都是 老问题,这些病人年龄逐渐变大,e抗原阳性 的病人越来越少,e抗原阴性 的病人越来越多. [在]我们国家目前来说还达不到90% 的比例,大概是 45%到55%,但是 随着国家对乙肝免预防控制更加重视,现[在]全是 免费 的,随着广大人民群众对乙肝防控措施 的逐渐认识与重视,现[在]我们预防接种 的效果越来越好,这样新发 的e抗原阳性 的慢性乙型肝炎 的病人越来越少,但是 得病 的病人,e抗原阴性 的病人越来越多,主要体现病人构成比例 的变化.
主持人:现[在] 的治疗[在]患者当中流行 的说法也是 把大三阳转成小三阳,就是 病情好转,实际上它并不是 好转,有可能是 更危险.
成军:关于病人追求大三阳变成小三阳,我想这种追求是 对 的,我们追求这种转化术语叫e抗原 的血清学转换,这是 对 的,无论用干扰素,用常规 的干扰素,还有 一些核苷类似物,像拉米夫定,所有 的抗病毒治疗,有 一个病理学 的指标追求e抗原 的消失或者转换,就是 老百姓通俗说 的大三阳变成小三阳,我们追求是 随着e抗原 的阴转,大三阳变成小三阳以后,很多 的病人就进入稳定期,就非活动期,这是 我们追求 的目标,但很可惜,并不是 所有 的大三阳变成小三阳 的病人从此以后稳定,也有 一小部分 的病人变成小三阳 的慢性乙型肝炎,这部分 的病人是 我们不希望看到 的. 但是 整个 的过程追求大三阳变成小三阳这个过程是 对 的. 因为大三阳变成小三阳以后,分成两部分, 一部分进入静止期,这是 我们追求 的,进入e抗原阴性 的慢乙肝这是 我们不愿意看到 的,但是 毕竟是 存[在] 的.
主持人:对于现[在]已经有小三阳 的患者来说,怎么能够知道自己正[在]稳定期还是 已经是 小三阳 的慢性乙肝患者呢?
成军:那很简单 的,去医院查查血,看看转氨酶是 否升高,比如果转氨酶是 正常 的,肝活检没有炎症,这是 正常 的. 比如果转氨酶升高 的,肝脏活检有严重 的坏死或者炎症就是 小三阳这部分 的病人治疗是 比较困难 的,比如果用干扰素治疗 的话,现[在]我们推荐疗程是 大三阳 的病人 一般是 半年,但是 小三阳 的病人α干扰素治疗是 一年,要看是 否进行基因 的突变,要到医院进行检查.
主持人:最近普遍 的说法治疗乙肝要抗病毒治疗,这是 不是 [在]乙肝 的治疗里是 具有很重要 的地位呢?
成军:答案是 肯定 的. 慢性乙型肝炎 的治疗,最重要 的治疗是 抗病毒 的治疗,当然也有 一个前提条件,比方说有活跃 的病毒复制 的证据,像说e抗原是 阳性 的,转氨酶升高,这是 有前提条件. 但是 适合因为抗病毒治疗 的慢性乙型肝炎患者来说,最关键,最重要 的治疗就是 抗病毒治疗,这点必须特别进行强调. 因为[在]我们国家认识到这个重要性 的病人并不是 1百%,相反差距是 很大. [在]2百5年中华医学会感染病学会与中华医学会肝病学会对全国6个省市3百多个乙肝病人进行调查,结果表明只有19% 的病人接受抗病毒治疗,这个比率是 比西方国家还是 偏低. 一方面说明我们医生与病人对抗病毒治疗 的重要性没有深刻 的认识,另外 一个影响因素就是 我们 的医生与我们 的病人对目前抗病毒治疗 的疗效不是 十分满意. 第三部分 的病人对目前抗病毒治疗 的药物 的认识有偏差,比方说有干扰素,他担心 的是 药物不良反应,用核苷类似物担心基因 的变异与耐药等等这些因素都是 减少抗病毒治疗比率 的 一个重要原因.
成军:我想从国内与国外,国际上主流 的观点那是 很清楚,慢性乙型肝炎最重要 的治疗就是 抗病毒 的治疗,关于药物 的不良反应还有耐药基因 的突变与耐药都可以通过临床上专业医师 的调整可以避免与减少,但是 抗病毒治疗是 很重要 的,我们抗病毒治疗有 一二十年 的临床实践 的经验,我们对抗病毒治疗疗效 的判定,很多人都注重眼前 的利益,就是 [在]治疗结束 的时候与治疗结束短时间内 的抗病毒治疗 的应答,这也是 一个很重要 的指标,但是 现[在] 的情况也很清楚,慢性乙型肝炎抗病毒治疗还有 一个远期效果 的问题,就是 慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗可以显著减少远期发展成肝硬化与肝癌 的比率,可以延长生命周期,可以提高生活质量,后面这句话是 很多人没有认识到 的,但是 这点是 很清楚 的.
成军:广大 的慢性乙肝患者对抗病毒治疗 的重要性要进 一步 的提高,要加强抗病毒治疗,另外对抗病毒治疗 的疗效判定不要限于短期,这是 长期 的问题,毕竟有部分人发展成肝硬化,肝癌,但是 抗病毒治疗可以显著降低发展成肝硬化与肝癌比率,这点临床上很明显.
主持人:相比较来说,抗病毒治疗是 很新 的治疗进展,传统 的乙肝治疗,大家都认为是 治疗保肝降酶 的治疗,现[在]提出抗病毒治疗,保肝降酶 的治疗还重不重要.
成军:它 的发展历史是 这样,首先是 保肝降酶 的治疗,像有很多中医中药,还有减轻肝脏炎症 的治疗, 一开始是 这样 的. 后来出现重组 的α干扰素,[在]慢性乙型肝炎治疗中,这是 很重要 的,这是 重要 的里程碑,也是 第 一个抗病毒治疗 的药物,随后出现长效干扰素,最近几年像拉米夫定等等核苷类似物逐渐上市,我想未来还有很多新型 的药物要上市,抗病毒治疗 的发展是 很快 的. 比如果有抗病毒治疗 的药物还有 一些保肝降酶这些药物并存 的时候,很清楚哪一个是 更重要. 相对来讲像欧美国家并不使用或者不太广泛 的使用免疫调节剂或者是 一些保肝降酶抗纤维化治疗 的药物,他们更注重 的是 抗病毒 的治疗. [在]我们国家由于[在]抗病毒治疗之前已经存[在]着 一些治疗 的药物与治疗 的方法,所以很多人还误以为抗病毒治疗不是 重要 的治疗,现[在]很清楚,抗病毒治疗仍然是 慢性乙型肝炎最重要,最关键 的治疗,现[在]我们国家保肝降酶抗纤维化治疗应该是 中国肝病医生与传染病医生比国外医生更加高明 的手段,但是 不能够用这样 的手段来代替抗病毒治疗,它 的优势[在]于,[在]抗病毒治疗 的同时,比如果进行保肝降酶抗纤维化 的治疗是 否能够提高治疗 的效果,这点我们国家缺乏 的是 寻证医学 的证据,这样 的治疗经过很科学 的前瞻 的设计,加上合理 的分析得出 一个正确 的结论,国内大部分 的临床结果[在]这部分做 的不够好,还存[在]争论. 国内除抗病毒治疗以外,保肝降酶抗纤维化 的措施,对已经发展为终末期肝病,是 病毒性肝炎引起 的终末期 的肝炎,病毒 的复制不是 重要 的,这个时候用保肝降酶,抗炎抗纤维化 的治疗是 很重要 的,这是 我们手段有优势 的地方. 但是 现[在]我想强调 的是 有病毒活跃复制,有活跃炎症这些慢性乙型肝炎 的患者来讲,光用这些治疗是 不够 的,事实证明抗病毒治疗是 这些病人最关键,最重要 的治疗.
主持人:刚才也说这么多种治疗 的方法,患者心中有疑问,到底什么样 的情况下需要进行治疗呢?有网友问,比如果是 小三阳肝功能不正常需不需要正常,大三阳肝功能正常需不需要正常,它何时适合开始治疗呢?
成军:[在]我们公布 的中国慢性乙型肝炎防治指南中,对它 的诊断有很清楚 的描述,就是 说转氨酶升高,肝脏有炎症 的这些病人就叫乙型肝炎,因为e抗原 的情况,分e抗原阳性与e抗原阴性 的慢性乙肝,比如果转氨酶正常或者肝组织里没有炎症纤维化,这些病人属于病毒携带状态,根据它 的hbvdna分两种情况, 一种是 阳性, 一种是 阴性 的,表面抗原阳性,转氨酶正常,肝组织基本上没有炎症,但是 hbv是 阳性,这种情况是 病毒携带者. 第二种情况表面抗原阳性,转氨酶正常,肝组织里基本上没有炎症与纤维化,hbvdna也是 阴性 的,这种情况是 非活动 的状态,前面应该是 需要治疗 的,后面不需要治疗. 但是 对hvb阳性,转氨酶正常,肝组织炎症与纤维化不明显 的病毒携带者,事实证明现[在]能够用 的这些药物对他们来说效果都很差,所以说我们建议这部分 的患者不妨先等 一等,只是 平均每年检查三到四次,进行观察. 很多病人不太仔细,比方说我们北京地坛医院也会经常接待全国来 的病人,他们觉得他们是 表面抗原阳性,dna是 阳性,但转氨酶正常,这部分人群是 很多 的,他们觉得从外地风尘仆仆跑到北京地坛医院,医生不给他们开药,觉得空空荡荡,觉得没有着落,我诚恳地告诉这些人,转氨酶正常,只要是 没有炎症,是 一个病毒携带状态,这种情况需不需要治疗,严格来说是 需要 的,因为这部分病人体内还是 有病毒 的,但是 目前我们所能拿到 的这些抗病毒 的药物对这部分 的病人 的疗效是 很差 的或者基本上没有治疗 的效果,我很诚恳地跟他们说,别人都已经替你做过实验,你不要再试,不要再花这个冤枉钱,也不要再受这部分罪. 这部分病人是 目前暂时不需要治疗.
成军:将来随着科学 的发展,[在]慢性乙型肝炎治疗领域里出现 一些药物对转氨酶正常,病毒阳性这部分病毒携带者有很好疗效 的时候,我们要开始治疗,但是 很明确地告诉大家,现[在]还没有,所以说大家不要着急,很多 的病人有很大 的误区,就是 表面抗原阳性,dna是 阳性,甚至dna滴度很高,但是 转氨酶 一直是 正常 的,花很多冤枉钱,基本上没有什么变化,这 一点不治疗是 不对 的,但是 不需要治疗 的时候过度治疗也是 不对 的.
主持人:可以这样理解,比如果他们转氨酶是 正常 的话,他们不是 不需要治疗而是 说治疗效果不好,所以可以先暂时不治疗.
成军:这个理解是 对 的. 有病毒就是 需要治疗 的,不需要治疗是 不对 的,我们还要为将来 的发展留有足够 的空间,但是 目前因为这部分 的病人用现代能够用得上 的抗病毒 的药物它 的效果不好,所以就劝病人暂时不进行治疗,进行定期 的检查.
网友kai:肝组织里有没有炎症纤维化,用什么方法检查?
成军:这部分病人数量相当多,很多人关于进行不进行治疗有很多认识方面 的误区,有 的不[在]乎,有 的过度治疗,我想转氨酶反映肝组织 的损伤是 一个很敏感,也是 一个很特异 的指标,但是 这些指标对医生来说都不是 绝对,都不是 1百%,比如果有 一个指标是 1百%绝对 的话,医院里只做 一个指标就算,平均每 一项检查 的这些指标都有它特定 的价值,但是 也有它反映不到 的地方. 比方说转氨酶,转氨酶正常是 不是 一定说1百% 的肝组织就没有问题呢?不是 这个意思,对病毒阳性,转氨酶正常 的这部分病人进行肝脏活检 的话,还是 有 一部分病人有明显 的肝组织坏死与炎症,所以对病毒阳性,转氨酶正常 的这部分人,比如果他 一定要知道到底需不需要治疗,我建议这些患者做 一个肝活检,这[在]我们地坛医院都是 [在]b超引导下做 的,基本上都是 很安全 的,从几个月 的小孩到几十岁 的老先生.老太太都做. 做肝穿,[在]病理条件下看炎症与坏死 的程度,可以做出正确 的结论,比如果转氨酶正常,肝组织里没有或者很轻 的炎症或者坏死这样 的病人不需要治疗,比如果这个病人开始抗病毒治疗,最终 的结果也不会很好.
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